Geschlecht Person 1 Geschlecht Person 1 Mann Frau

Geschlecht Person 2 Geschlecht Person 2 Mann Frau

Geburtsjahr Person 1

Geburtsjahr Person 2

Postleitzahl

Voraussichtlicher Betreuungsbeginn Person 1

Voraussichtlicher Betreuungsbeginn Person 2

Betreuungsdauer Person 1 Betreuungsdauer Person 1 Langfristig 1 Monat bis zu 3 Monaten

Betreuungsdauer Person 2 Betreuungsdauer Person 2 Langfristig 1 Monat bis zu 3 Monaten

Gewicht Person 1

Gewicht Person 2

Größe Person 1

Größe Person 2

Raucht Person 1? Raucht Person 1? Ja Nein

Raucht Person 2? Raucht Person 2? Ja Nein

Pflegegrad Person 1 Pflegegrad Person 1 Kein Pflegegrad 1 2 3 4 5

Pflegegrad Person 2 Pflegegrad Person 2 Kein Pflegegrad 1 2 3 4 5

Ist ein Pflegedienst beauftragt? Ist ein Pflegedienst beauftragt? Ja Nein

Wenn ja, soll der Pflegedienst weiterhin kommen? Wenn ja, soll der Pflegedienst weiterhin kommen? Ja Nein

Wenn ja, wie oft und wofür soll der Pflegedienst kommen? (optional)

Hat Person 1 einen Schlaganfall erlitten? Hat Person 1 einen Schlaganfall erlitten? Ja Nein

Hat Person 2 einen Schlaganfall erlitten? Hat Person 2 einen Schlaganfall erlitten? Ja Nein

Folgeerscheinungen Person 1

Folgeerscheinungen Person 2

Liegt bei Person 1 Demenz vor? Liegt bei Person 1 Demenz vor? Ja Nein

Liegt bei Person 2 Demenz vor? Liegt bei Person 2 Demenz vor? Ja Nein

Wenn ja, welches Stadium?

Wenn ja, welches Stadium?

Fremd / Eigengefährdung Person 1? Fremd / Eigengefährdung Person 1? Ja Nein

Fremd / Eigengefährdung Person 2? Fremd / Eigengefährdung Person 2? Ja Nein

Weglauftendenz Person 1? Weglauftendenz Person 1? Ja Nein

Weglauftendenz Person 2? Weglauftendenz Person 2? Ja Nein

Sonstige Erkrankungen Person 1 Sonstige Erkrankungen Person 1 Allergien Asthma Altersschwäche Alzheimer Bluthochdruck Dekubitus Diabetes Depression Herzkrank Lähmung MS Patient Osteoporose Parkinson Rheuma Tumor Krebs Harninkontinenz Stuhlinkontinenz Dauerkatheter künstlicher Darmausgang

Sonstige Erkrankungen Person 2 Sonstige Erkrankungen Person 2 Allergien Asthma Altersschwäche Alzheimer Bluthochdruck Dekubitus Diabetes Depression Herzkrank Lähmung MS Patient Osteoporose Parkinson Rheuma Tumor Krebs Harninkontinenz Stuhlinkontinenz Dauerkatheter künstlicher Darmausgang

Liegen andere Erkrankungen bei Person 1 vor?

Liegen andere Erkrankungen bei Person 2 vor?

Sprachprobleme Person 1 Sprachprobleme Person 1 keine mäßige massive

Sprachprobleme Person 2 Sprachprobleme Person 2 keine mäßige massive

Hörprobleme Person 1 Hörprobleme Person 1 keine mäßige massive

Hörprobleme Person 2 Hörprobleme Person 2 keine mäßige massive

Sehprobleme Person 1 Sehprobleme Person 1 keine mäßige massive

Sehprobleme Person 2 Sehprobleme Person 2 keine mäßige massive

Zeitliche Orientierungsprobleme Person 1 Zeitliche Orientierungsprobleme Person 1 keine mäßige massive

Zeitliche Orientierungsprobleme Person 2 Zeitliche Orientierungsprobleme Person 2 keine mäßige massive

Örtliche Orientierungsprobleme Person 1 Örtliche Orientierungsprobleme Person 1 keine mäßige massive

Örtliche Orientierungsprobleme Person 2 Örtliche Orientierungsprobleme Person 2 keine mäßige massive

Persönliche Orientierungsprobleme Person 1 Persönliche Orientierungsprobleme Person 1 keine mäßige massive

Persönliche Orientierungsprobleme Person 2 Persönliche Orientierungsprobleme Person 2 keine mäßige massive

Mobilität Person 1 Mobilität Person 1 selbstständig Gehstock Krücke Rollator Rollstuhl überwiegend im Rollstuhl Patient ist meistens im Bett Patient bettlägerig

Mobilität Person 2 Mobilität Person 2 selbstständig Gehstock Krücke Rollator Rollstuhl überwiegend im Rollstuhl Patient ist meistens im Bett Patient bettlägerig

Kann Person 1 das Bett ohne Hilfe verlassen? Kann Person 1 das Bett ohne Hilfe verlassen? Ja Nein

Kann Person 2 das Bett ohne Hilfe verlassen? Kann Person 2 das Bett ohne Hilfe verlassen? Ja Nein

Wenn nein, welche Hilfe braucht Person 1? Wenn nein, welche Hilfe braucht Person 1? Anleitung Komplette Unterstützung

Wenn nein, welche Hilfe braucht Person 2? Wenn nein, welche Hilfe braucht Person 2? Anleitung Komplette Unterstützung

Vorhandene Hilfsmittel Vorhandene Hilfsmittel Pflegebett Bettlift Drehscheibe (Aufstellhilfe) Toilettenstuhl Treppenlift Badewannenlift / Duschlift

Kann Person 1 die Toilette selbstständig aufsuchen? Kann Person 1 die Toilette selbstständig aufsuchen? Ja Nein

Kann Person 2 die Toilette selbstständig aufsuchen? Kann Person 2 die Toilette selbstständig aufsuchen? Ja Nein

Braucht Person 1 Hilfe bei der Körperpflege? Braucht Person 1 Hilfe bei der Körperpflege? Ja Nein

Braucht Person 2 Hilfe bei der Körperpflege? Braucht Person 2 Hilfe bei der Körperpflege? Ja Nein

Braucht Person 1 Hilfestellung beim Baden / Duschen? Braucht Person 1 Hilfestellung beim Baden / Duschen? Ja Nein

Braucht Person 2 Hilfestellung beim Baden / Duschen? Braucht Person 2 Hilfestellung beim Baden / Duschen? Ja Nein

Müssen bei Person 1 Windeln / Einlagen gewechselt werden? Müssen bei Person 1 Windeln / Einlagen gewechselt werden? Ja Nein

Müssen bei Person 2 Windeln / Einlagen gewechselt werden? Müssen bei Person 2 Windeln / Einlagen gewechselt werden? Ja Nein

Essen / Trinken Person 1 Essen / Trinken Person 1 selbstständig Braucht Hilfe Komplette Unterstützung

Essen / Trinken Person 2 Essen / Trinken Person 2 selbstständig Braucht Hilfe Komplette Unterstützung

Kau und Schluckstörungen Person 1 Kau und Schluckstörungen Person 1 keine PEG Sonde Nahrungskarenz Trinkkarenz

Kau und Schluckstörungen Person 2 Kau und Schluckstörungen Person 2 keine PEG Sonde Nahrungskarenz Trinkkarenz

Besondere Diät Person 1

Besondere Diät Person 2

Ein-/Durchschlafen Person 1 Ein-/Durchschlafen Person 1 keine Probleme sporadisch Schlaf-/Wachrythmus gestört

Ein-/Durchschlafen Person 2 Ein-/Durchschlafen Person 2 keine Probleme sporadisch Schlaf-/Wachrythmus gestört

Wie oft steht der Patient 1 in der Nacht auf? Hilfe benötigt?

Wie oft steht der Patient 2 in der Nacht auf? Hilfe benötigt?

Bitte eine kurze Beschreibung der zu betreuenden Person 1 hinsichtlich der Charaktereigenschaften, das Hobby oder eventuellen Abneigungen.

Bitte eine kurze Beschreibung der zu betreuenden Person 2 hinsichtlich der Charaktereigenschaften, das Hobby oder eventuellen Abneigungen.

Vollständigkeit der Angaben Vollständigkeit der Angaben Ich versichere, dass die Angaben zur betreuungsbedürftigen Person/-en vollständig und richtig sind. Unvollständige oder unwahre Angaben können zu Mehrkosten oder Vertragskündigung führen. Sollte sich der Gesundheitszustand der betreuungsbedürftigen Person verschlechtern, der Betreuungsaufwand (z.B. Nachteinsätze) sich erhöhen oder die Einstufung in einem höheren Pflegegrad erfolgen, verpflichte ich mich umgehend die Angaben zu aktualisieren und dem Vermittler bzw. dem Dienstleister die aktualisierten Angaben mitzuteilen. Mit dem Ausfüllen und Abschicken des Fragebogens akzeptieren Sie die AGB's von Pflege zu Hause 24 Stunden.

Gewünschte Qualifikation der Betreuungskraft Gewünschte Qualifikation der Betreuungskraft keine Erfahrung erforderlich erfahrene Betreuerin ausgebildete Fachkraft

Gewünschte Deutschkenntnisse der Betreuungskraft Gewünschte Deutschkenntnisse der Betreuungskraft Grundkenntnisse (Note 4-5) mittlere Kenntnisse (Note 3) Gute Deutschkenntnisse (Note 1-2)

Ist die Kommunikation auch in einer anderen Sprache möglich?

Haben Sie eine bevorzugte Altersgruppe bei der Betreuungskraft?

Würde auch eine männliche Pflegekraft in Frage kommen? Würde auch eine männliche Pflegekraft in Frage kommen? Ja Nein

Gültiger Covid 19 Genesen- oder Impfausweis benötigt? Gültiger Covid 19 Genesen- oder Impfausweis benötigt? Ja Nein

Sollte die Betreuungskraft einen PKW Führerschein haben? Sollte die Betreuungskraft einen PKW Führerschein haben? Ja Egal

Ist Rauchen außerhalb des Hauses gestattet? Ist Rauchen außerhalb des Hauses gestattet? Ja Nein

Welche Erwartungen und Vorstellungen haben Sie an die Betreuungskraft?

Die zu betreuenden Personen leben in einer/einem Die zu betreuenden Personen leben in einer/einem Wohnung in Stadt Wohnung in Kleinstadt Wohnung in Dorf Haus in Stadt Haus in Kleinstadt Haus in Dorf

Das Zimmer der Betreuungskraft hat folgende Austattung: Das Zimmer der Betreuungskraft hat folgende Austattung: Internet Bett Schrank Tisch Radio TV eigenes Bad Balkon

Ich akzeptiere die Bedingungen Ich akzeptiere die Bedingungen Dieser Fragebogen dient zur Bedarfsermittlung und wird als Leistungsbeschreibung, Bestandteil eines voraussichtlich zukünftigen Vermittlungsvertrags und Dienstleistungsvertrags. Mit dem Ausfüllen des Fragebogens gehen Sie keinerlei Verpflichtungen ein, es entstehen auch keine Kosten für Sie. Ich stimme zu, dass meine Angaben und Daten zur Bearbeitung meiner Anfrage elektronisch erhoben und gespeichert, sowie an Kooperationspartner von Pflege zu Hause 24 Stunden zwecks Auftragsbearbeitung weitergeleitet werden. Hinweis: Sie können Ihre Einwilligung jederzeit für die Zukunft per Mail an kontakt@pflegzuhause24stunden.de widerrufen. Mit dem Ausfüllen und abschicken des Fragebogens akzeptieren Sie die AGB's von Pflege zu Hause 24 Stunden.

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