Geschlecht Geschlecht Frau Mann

Geburtsjahr

Postleitzahl

Voraussichtlicher Betreuungsbeginn

Betreuungsdauer Betreuungsdauer langfristig 1 Monat bis zu 3 Monaten

Gewicht

Größe

Raucher/in Raucher/in Ja Nein

Pflegegrad Pflegegrad Ja Nein

Welcher Pflegegrad? Welcher Pflegegrad? 1 2 3 4 5

Ist ein Pflegedienst beantragt? Ist ein Pflegedienst beantragt? Ja Nein

Pflegedienst soll weiterhin kommen? Pflegedienst soll weiterhin kommen? Ja Nein

Wenn ja, wie oft und wofür?

Hat der Patient einen Schlaganfall erlitten? Hat der Patient einen Schlaganfall erlitten? Ja Nein

Wenn ja, welche sind die Folgeerscheinungen?

Liegt eine Demenz bei der zu betreuenden Person vor? Liegt eine Demenz bei der zu betreuenden Person vor? Ja Nein

Wenn ja, welches Stadium?

Fremd-/Eigengefährdung? Fremd-/Eigengefährdung? Ja Nein

Weglauftendenz? Weglauftendenz? Ja Nein

Liegen sonstige Erkrankungen vor? Liegen sonstige Erkrankungen vor? Allergien Asthma Altersschwäche Alzheimer Bluthochdruck Dekubitus Diabetes Depression Herzkrank Lähmung MS Patient Osteoporose Parkinson Rheuma Tumor Krebs Harninkontinenz Stuhlinkontinenz Dauerkatheter künstlicher Darmausgang Andere Erkrankungen

Andere Erkrankungen?

Sprachprobleme Sprachprobleme keine mäßige massive

Hörprobleme Hörprobleme keine mäßige massive

Sehprobleme Sehprobleme keine mäßige massive

Zeitliche Orientierungsprobleme Zeitliche Orientierungsprobleme keine mäßige massive

Örtliche Orientierungsprobleme Örtliche Orientierungsprobleme keine mäßige massive

Persönliche Orientierungsprobleme Persönliche Orientierungsprobleme keine mäßige massive

Mobilität Mobilität selbstständig Gehstock Krücke Rollator Rollstuhl überwiegend im Rollstuhl Patient ist meistens im Bett Patient bettlägerig

Kann die Person das Bett ohne Hilfe verlassen? Kann die Person das Bett ohne Hilfe verlassen? Ja Nein

Person braucht Person braucht Anleitung komplette Unterstützung

Vorhandene Hilfsmittel Vorhandene Hilfsmittel Pflegebett Bettlift Drehschreibe Toilettenstuhl Treppenlift Badewannenlift/Duschlift

Kann die Toilette selbstständig aufgesucht werden? Kann die Toilette selbstständig aufgesucht werden? Ja Nein

Benötigt die zu betreuende Person Hilfe bei der Körperpflege? Benötigt die zu betreuende Person Hilfe bei der Körperpflege? Ja Nein

Sind Hilfestellungen beim Baden und Duschen notwendig? Sind Hilfestellungen beim Baden und Duschen notwendig? Ja Nein

Müssen Windeln oder Einlagen gewechselt werden? Müssen Windeln oder Einlagen gewechselt werden? Ja Nein

Essen/Trinken? Essen/Trinken? selbstständig braucht Hilfe komplette Unterstützung

Kau- u. Schluckstörungen Kau- u. Schluckstörungen Keine PEG Sonde Nahrungskarenz Trinkkarenz

Diät Diät Ja Nein

Welche Diät?

Ein- und Durchschlafen Ein- und Durchschlafen keine Probleme Schlaf-/Wachrythmus gestört

Wenn ja, wie oft steht der Patient in der Nacht auf? Wenn ja, wie oft steht der Patient in der Nacht auf? 1 Mal 2-3 Mal mehr als 3 Mal Wacht nicht auf

Welche Hilfe braucht der Patient? (z.B. beim Toilettengang)

Bitte eine kurze Beschreibung der zu betreuenden Person, hinsichtlich der Charaktereigenschaften, das Hobby oder eventuellen Abneigungen bei:

Korrektheit der Angaben Korrektheit der Angaben Ich versichere, dass die Angaben zur betreuungsbedürftigen Person/-en vollständig und richtig sind. Unvollständige oder unrichte Angaben können zu Mehrkosten oder Vertragskündigung führen. Sollte sich der Gesundheitszustand der betreuungsbedürftigen Person verschlechtern, der Betreuungsaufwand (z.B. Nachteinsätze) sich erhöhen oder die Einstufung in einen höheren Pflegegrad erfolgen, verpflichte ich mich, umgehend die Angaben zu aktualisieren und dem Vermittler bzw. dem Dienstleister die aktuellen Angaben mitzuteilen. Mit dem Ausfüllen und Abschicken des Fragebogens akzeptiere ich die AGB's von Pflege zu Hause 24 Stunden.

Gewünschte Qualifikation der Betreuungskraft Gewünschte Qualifikation der Betreuungskraft keine Erfahrung erforderlich erfahrene Betreuerin ausgebildete Fachkraft

Verfügbare Deutschkenntnisse Verfügbare Deutschkenntnisse Grundkenntnisse (Note 4-5) mittlere Deutschkenntnisse (Note 3) Gute Deutschkenntnisse (Note 1-2)

Ist die Kommunikation auch in einer anderen Sprache möglich? Ist die Kommunikation auch in einer anderen Sprache möglich? Ja Nein

Auf welcher Sprache kann auch kommuniziert werden?

Bevorzugen Sie eine Altersgruppe bei der Pflegekraft? Bevorzugen Sie eine Altersgruppe bei der Pflegekraft? Ja Nein

Alter zwischen ____ und ____ bevorzugt:

Würde auch ein männlicher Pfleger in Frage kommen? Würde auch ein männlicher Pfleger in Frage kommen? Ja Nein

Gültiger Covid 19 Impf- oder Genesenen-Nachweis erforderlich? Gültiger Covid 19 Impf- oder Genesenen-Nachweis erforderlich? Ja Egal

Sollte die Betreuungskraft einen PKW-Führerschein besitzen? Sollte die Betreuungskraft einen PKW-Führerschein besitzen? Ja Nein Wäre gut, nicht zwingend notwendig

Ist Rauchen außerhalb des Hauses gestattet? Ist Rauchen außerhalb des Hauses gestattet? Ja Nein

Welche Erwartungen und Vorstellungen haben Sie an die Betreuungskraft?

Die zu betreuende Person lebt in einer / einem Die zu betreuende Person lebt in einer / einem Wohnung in Stadt Wohnung in Kleinstadt Wohnung in Dorf Haus in Stadt Haus in Kleinstadt Haus in Dorf

Ist ein Haustier vorhanden?

Das Zimmer der Betreuungsperson hat folgende Ausstattung: Das Zimmer der Betreuungsperson hat folgende Ausstattung: Internet Bett Schrank Tisch Radio TV eigenes Bad Balkon

Befindet sich eine weitere Person im Haushalt? Befindet sich eine weitere Person im Haushalt? Ja Nein

Wenn ja, benötigt diese Person auch Unterstützung im Haushalt? Wenn ja, benötigt diese Person auch Unterstützung im Haushalt? Ja Nein

Benötigt diese Person auch Pflege und Betreuung? Benötigt diese Person auch Pflege und Betreuung? Ja Nein

Einverständnis Einverständnis Dieser Fragebogen dient zur Bedarfsermittlung und wird, als Leistungsbeschreibung, Bestandteil eines voraussichtlich zukünftigen Vermittlungsvertrags und Dienstleistungsvertrags. Mit dem ausfüllen des Fragebogens, gehen Sie keinerlei Verpflichtungen ein, es entstehen auch keine Kosten für Sie. Ich stimme zu, dass meine Angaben und Daten zur Bearbeitung meiner Anfrage elektronisch erhoben und gespeichert, sowie an Kooperationspartnern von Pflege zu Hause 24 Stunden, zwecks Auftragsbearbeitung, weitergeleitet werden. Hinweis: Sie können Ihre Einwillung jederzeit für die Zukunft per E-Mail an kontakt@pflegezuhause24stunden.de widerrufen. Mit dem Ausfüllen und Abschicken des Fragebogens akzeptiere ich die AGB's von Pflege zu Hause 24 Stunden.

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