Angaben zur betreuungsbedürftigen Person
Geschlecht
Betreuungsdauer
Betreuungsdauer
Hat der Patient einen Schlaganfall erlitten?
Liegt eine Demenz bei der zu betreuenden Person vor?
Fremd-/Eigengefährdung?
Liegen sonstige Erkrankungen vor?
Probleme in der Kommunikation
Sprache
Hörvermögen
Sehkraft
Zeitlich
Örtlich
Persönlich
Kann der Patient das Bett ohne Hilfe verlassen?
Kann die Toilette selbstständig aufgesucht werden?
Benötigt die zu betreuende Person Hilfe bei der Körperpflege?
Sind Hilfestellung beim Baden und Duschen notwendig?
Müssen Windeln oder Einlagen gewechselt werden?
Bitte eine kurze Beschreibung der zu betreuenden Person, hinsichtlich der Charaktereigenschaften, das Hobby oder eventuellen Abneigungen:
Ich versichere, dass die Angaben zur betreuungsbedürftigen Person/-en vollständig und richtig sind. Unvollständige oder unrichtige Angaben können zu Mehrkosten oder Vertragskündigung führen. Sollte sich der Gesundheitszustand der betreuungsbedürftigen Person verschlechtern, der Betreuungsaufwand (z.B. Nachteinsätze) sich erhöhen oder die Einstufung in einem höheren Pflegegrad erfolgen, verpflichte ich mich umgehend die Angaben zu aktualisieren und dem Vermittler bzw dem Dienstleister die aktualisierten Angaben mitzuteilen.
Erwartungen dn die Qualifikation der Betreuungskraft
Gewünschte Qualifikation
keine Erfahrungen erforderlicherfahrene Betreuerinausgebildete Fachkraft
Verfügbare Deutschkenntnisse
Grundkenntnisse (Note 4-5)mittelere Deutschkenntnisse (Note 3)gute Deutschkenntnisse (Note 1-2)
Ist die Kommunikation auch in einer anderen Sprache möglich?
NeinJa
Würde auch ein männlicher Pfleger in Frage kommen?
NeinJa
Sollte die Pflegekraft einen PKW-Führerschein besitzen?
NeinJa
Ist die Kommunikation auch in einer anderen Sprache möglich?
NeinJaWäre gut, nicht zwingend notwendig
Ist Rauchen außerhalb des Hauses gestattet?
NeinJa
Die zu betreuende Person lebt in einer/einem:
Das Zimmer der Betreuungsperson hat folgende Ausstattung
Darf die Betreuungsperson ins Ausland telefonieren?
Dieser Fragebogen dient zur Bedarfsermittlung und wird, als Leistungsbeschreibung, Bestandteil eines voraussichtlich zukünftigen Dienstleistungsvertrags. Mit dem Ausfüllen des Fragebogens gehen Sie keinerlei Verpflichtungen ein, es entstehen auch keine Kosten für Sie. Ich stimme zu, dass meine Angaben und Daten zur Bearbeitung meiner Anfrage elektronisch erhoben und gespeichert, sowie an Kooperationspartnern von Pflege zu Hause 24 Stunden, zwecks Auftragsbearbeitung, weitergeleitet werden. Hinweis: Sie können Ihre Einwilligung jederzeit für die Zukunft per E-Mail an kontakt@pflegezuhause24stunden.de widerrufen.
